История болезни по дерматовенерологии экзема

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова.

Кафедра кожных болезней.

3. Возраст: 24 декабря 1953г (54 года)

4. Адрес: г. Москва

6. Дата поступления: 21 апреля 2008г

Жалобы на зуд, покраснение, шелушение в кистях рук, кровоточащие трещины в сгибах пальцев.

Считает себя больным с марта 2008 года, когда впервые появился зуд в правой кисти. Зуд постепенно нарастал, появился в левой кисти, появилось покраснение, шелушение и кровоточащие трещины в сгибах пальцев кистей. Обращался в поликлинику по месту жительства, где были назначены седативные препараты и мазь «Илан» для местного применения. Эффекта от этих препаратов не было. 17 апреля обратился за консультацией в клинику кожных болезней ММА им. И.М.Сеченова, где был поставлен диагноз истинной экземы и назначена мазь «Тридерм» и направлен для стационарного лечения. После применения мази «Тридерм» стал отмечать уменьшение зуда, заживление трещин.

0-начало заболевания, появление зуда; 30-покраснение, шелушение; 60-кровоточащие трещины.

Бытовой анамнез: Материальное положение в настоящее время удовлетворительное. Питание регулярное, полноценное.

Профессиональный анамнез: Наличие профессиональных вредностей на производстве – отрицает.

Вредные привычки: не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Семейный анамнез, наследственность:не отягощены

Перенесенные заболевания: Наличие сахарного диабета, туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает. Эпидемический анамнез не отягощен. Травм, операций, гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез:не отягощен. Аллергических реакций, непереносимости лекарственных средств – не отмечалось.

Общее состояние – удовлетворительное.

Состояние кожи, свободной от сыпи – нормального цвета, нормальной влажности.

Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований.

Поведение – без особенностей, пациент охотно идет на контакт.

Суставы (конфигурация, болезненность, хруст, флюктуация) – обычной конфигурации, безболезненны, подвижность достаточная.

Ногти – умеренной прозрачности, прочные.

Частота дыхания – 16/мин, равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания – брюшной. Дыхание нормальной глубины, ритмичное.

Топографическая перкуссия легких: соответствует норме.

Аускультация легких: при аускультации над легочными полями справа и слева дыхание везикулярное. Дыхание проводится во все отделы легких. Хрипы не выслушиваются. Шум трения плевры, крепитация не выслушиваются.

Перкуссия сердца: границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме.

Аускультация сердца:тоны ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

– на лучевой артерии – ритмичный, частота — 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.

Артериальное кровяное давление: 120/80 мм рт. ст. на правой руке и 120/80 мм рт. ст. на левой руке.

Живот– не увеличен, развитие подкожно-жировой клетчатки — умеренное. При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет, активно участвует в акте дыхания.

Не пальпируется. Перкуторно размеры длинника селезенки – 12 см, поперечника – 5 см.

Симптом Пастернацкого (поколачивания) – отрицательный.

Пальпация почек – не пальпируются.

Дизурические явления – не выявлены.

Нервная система и органы чувств:.

Интеллект – не снижен.

Реакция на окружающее – адекватная, без раздражительности.

Щитовидная железа – не увеличена, признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено.

Поражение кожи острого воспалительного характера. Локализуется на тыльной и ладонной поверхности левой и правой кистей. Сыпь не встречается на туловище, лице, предплечьях и плечах верхней конечности, на нижних конечностях. Сыпь представлена следующими первичными элементами: воспалительное пятно (macula)-эритема, пузырьки (vesicula); следующими вторичными элементами: эрозии (erosio), чешуйки (squama), корочки (crusta), трещины (fissura). Пузыри располагаются на отечном эритематозном фоне, имеются мелкие точечные эрозии (экзематозные колодцы), мелкие корочки от ссохшихся везикул, на поверхности некоторых очагов определяется отрубевидное шелушение. В складках пальцев имеются трещины, дно которых покрыто подсохшими геморрагическими корками. Сыпь симметрична, полиморфна. Очаги имеют различную величину, нечеткие контуры. Диагностические феномены отсутствуют. Слизистые оболочки без изменений. Волосы без изменений. Ногтевые пластинки рук и ног без изменений.

Клинический диагноз и его обоснование:

На основании жалоб (зуд, покраснение, шелушение в кистях рук, кровоточащие трещины в сгибах пальцев), анамнеза (считает себя больным с марта 2008 года, когда впервые появился зуд в правой кисти. Зуд постепенно нарастал, появился в левой кисти, появилось покраснение, шелушение и кровоточащие трещины в сгибах пальцев кистей. Обращался в поликлинику по месту жительства, где были назначены седативные препараты и мазь «Илан» для местного применения. Эффекта от этих препаратов не было. 17 апреля обратился за консультацией в клинику кожных болезней ММА им. И.М. Сеченова, где был поставлен диагноз истинной экземы и назначена мазь «Тридерм» и направлен для стационарного лечения. После применения мази «Тридерм» стал отмечать уменьшение зуда, заживление трещин), объективного осмотра (поражение кожи острого воспалительного характера. Локализуется на тыльной и ладонной поверхности левой и правой кистей. Сыпь не встречается на туловище, лице, предплечьях и плечах верхней конечности, на нижних конечностях. Сыпь представлена следующими первичными элементами: воспалительное пятно (macula)-эритема, пузырьки (vesicula); следующими вторичными элементами: эрозии (erosio), чешуйки (squama), корочки (crusta), трещины (fissura). Пузыри располагаются на отечном эритематозном фоне, имеются мелкие точечные эрозии, мелкие корочки от ссохшихся везикул, на поверхности некоторых очагов определяется отрубевидное шелушение. В складках пальцев имеются трещины, дно которых покрыто подсохшими геморрагическими корками. Сыпь симметрична, полиморфна. Очаги имеют различной величины, нечеткие контуры. Диагностические феномены отсутствуют. Слизистые оболочки без изменений. Волосы без изменений. Ногтевые пластинки рук и ног без изменений) можно поставить диагноз истинная экзема.

Дифференциальный диагноз экземы можно проводить со следующими заболеваниями:

Пустулёзный псориаз ладоней и подошв (psoriasis pustulosa palmarum et plantarum Barber) – атипичная форма псориаза, при котором в области ладоней и подошв на эритематозном фоне развиваются пустулёзные и псориазиформные очаги, симметрично расположенные. Трудные ситуации дифференциальной диагностики возникают в том случае, когда имеет место изолированное локализованное поражение. При данной локализации процесса типичные псориатические феномены вызываются труднее, чем в очагах на других участках тела. Отличительными моментами являются для псориаза типичное разрешение псориазиформных элементов, если они присутствуют, патогистологические симптомы (паракератоз, акантоз, папилломатоз), резко ограниченные эритемато-сквамозные очаги с высыпанием плоских пустул. При экземе наблюдается высыпание везикул, а не пустул, начинающееся с внутренней и боковой поверхности пальцев, эритематозный фон, сквамозирование имеет менее диффузный характер. У пациента дифференциальные симптомы чётко выражены и свидетельствуют об экземе.

Аллергический дерматит – возникает в ответ на контактное воздействие на кожу факультативного раздражителя, к которому организм сенсибилизирован. Клиническая картина аллергического дерматита сходна с острой стадией экземы: на фоне эритемы с нечеткими границами и отека формируется множество микровезикул, оставляющих при вскрытии мокнущие микроэрозии, чешуйки, корочки. В отличие от экземы сыпь при аллергическом дерматите моновалентная.

Токсидермия – острое токсикоаллергическое воспалительное поражение кожи, представляющее собой аллергическую реакцию на введение в организм (вдыхание, прием внутрь, введение парентерально) веществ, обладающих сенсибилизирующими свойствами. Сыпь представлена многочисленными пятнистыми, уртикарными, папулезными, папуловезиккулезными элементами, сопровождающихся зудом. Иногда развивается эритродермия. У больного отсутствуют уртикарные и папулезные элементы.

Сифилис (syphilis, lues). Учитывая многосторонние проявления болезни проводится дифференциальная диагностика экземы с этой патологией. Локализация эрозивных элементов при экземе не совпадает с типичной локализацией эрозивного твёрдого шанкра. Эрозии при экземе мягкие, без инфильтрации на дне, с неровными краями, отграничена от окружающих тканей не резко, в отличие от ulcus durum. Для сифилиса не характерен имеющийся у больного гиперемированный отёчный воспалительный фон, не характерен зуд. Шанкр-панариций обычно локализуется на дистальной фаланге указательного пальца, дно язвы покрыто некротически-гнойным распадом. Этих симптомов нет у пациента. Также не обнаруживается болезненности регионарных увеличенных лимфоузлов. Имеющийся при экземе симметричный процесс на верхних и нижних конечностей практически не предполагает возможности проявлений первичного сифилиса на пораженной коже. При дифференциальной диагностики со вторичным сифилисом, обращает внимание отсутствие признаков, свойственных всем вторичным сифилидам: нет своеобразного застойного или буроватого оттенка, блеклости; нет характерной фокусности – элементы сифилитических сыпей обычно не сливаются между собой и не выглядят сплошным поражением, а остаются отграниченными друг от друга; нельзя сказать о той «доброкачественности» течения, характерного для вторичного сифилиса – нет зуда. Однако для сифилиса во втором периоде, как и для экземы характерен полиморфизм -нередко отмечается одновременное высыпание различных вторичных сифилидов, например пятнистых и папулёзных или папулёзных и пустулёзных (истинный полиморфизм), или имеет место пестрота сыпи вследствие постепенного появления одинаковых элементов, находящихся в разных стадиях развития (эволюционный, или ложный, полиморфизм). Пятнистый сифилидисключается на том основании, что он характерен для начала второго периода заболевания, когда ещё имеются остатки первичных проявлений, которые у пациента не обнаружены. Это поражение кожи редко локализуется на стопах и кистях. Как правило сифилитическая розеола не шелушится, не даёт субъективных расстройств. Папулёзный сифилид.У больного нет характерного симптома Ядассона (боль при надавливании на папулы тупым зондом). Не обнаруживается воротничок Биетта, высыпания при сифилисе имеют диффузный характер. Папулёзный сифилид ладоней и подошв характеризуется тем, что папулы не возвышаются над поверхностью кожи, а представляются в виде небольшой величины застойно-красных пятен, при ощупывании которых определяется выраженная плотность. Последовательно на их поверхности, сначала в центре, затем по периферии, скапливаются плотные чешуйки. При дифференциальной диагностике важным является то, что вокруг папул сохраняется по периферии узкая каёмка непокрытого роговыми массами фиолетового цвета инфильтрата. У пациента не было обнаружено признаков сифилитического поражения, характерных сифилитических особенностей имеющихся морфологических элементов. В анамнезе больного отсутствуют данные, позволяющие предполагать прямую возможность заражения сифилисом. Таким образом, основным заболеванием пациента является экзема. Несмотря на перечисленные выше дифференциальные признаки сифилиса и экземы больному необходимо провести реакцию Вассермана- серологическое исследование для диагностики сифилиса.

Общий режим: избегать переутомления, полноценный сон. Недопустим контакт с производственными и бытовыми (стиральные порошки и др.) аллергенам, не рекомендуется носить синтетическое и шерстяное белье. Соблюдение правил личной гигиены.

Диета: гипоаллергическая диета (молочно-растительная диета), запрещается употребление алкоголя, соленых и острых продуктов, консервов, цитрусовых.

Общее лечение: гипосенсибилизирующая терапия (противогистаминные препараты: тавегил по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10 дней); иммунокоррегирующая терапия (декарис); препараты, улучшающие микроциркуляцию (теоникол), седативные препараты (настойка пустырника).

Местное лечение: кремы и мази с кортикостероидными гормонами (флуцинар, «Тридерм»).

Rp.: Ung. “Flucinar” 15,0

Физиотерапия: УФ-облучение (субэритемные или эритемные дозы), иглорефлексотерапия, УВЧ-терапия и т.д.

Прогноз благоприятный. Больной подлежит диспансерному наблюдению у дерматолога с периодическими клинико-лабораторными исследованиями.

Наследственность. В семье заболеваний, имеющих наследственную предрасположенность не выявлено. Эпидемиологический анамнез. Контактов с инфекционными больными, укусов насекомых, грызунов не выявлено. За последние 2 месяца в отъезде не была. Аллергологический анамнез. Аллергии на пищевые продукты и лекарственные средства не выявлено. В пяти классических точках аускультации выслушивается ясные. Читать ещё >

Истинная хроническая экзема, стадия обострения (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Истинная хроническая экзема, стадия обострения

1. Жалобы

Высыпания, сопровождающиеся зудом и шелушением на коже предплечий.

2. Аnamnesis morbi

Считает себя больной в течение 2 ух лет. Впервые зуд возник на коже пальцев обеих рук, но через некоторое время процесс саморазрешился. Впоследствие, при обострении процесса смазывала очаг «Санафланом» и зуд уменьшался. За медицинской помощью не обращалась. Пациентка отмечает обострение процесса в осенне-весенний период.

Обратилась к врачу 2 недели назад в связи с ухудшением и распространением процесса на кожу предплечий. Госпитализирована в ККВД для лечения.

3. Аnamnesis vitae

Родилась в г. Владивостоке, 9.01.1951. Росла и развивалась нормально, в школу пошла во время.

Жилищно-бытовые условия. Питание регулярное, качественное, в домашних условиях. Часто бывала на воздухе.

Трудовой анамнез. Работает посудомойкой в течение 17 лет.

Перенесённые заболевания. В детстве перенесла ветрянку. Перелом запястья левой руки в 2009 году. Туберкулез, венерические заболевания, гепатиты и другими вирусные инфекции отрицает.

Наследственность. В семье заболеваний, имеющих наследственную предрасположенность не выявлено.

Эпидемиологический анамнез. Контактов с инфекционными больными, укусов насекомых, грызунов не выявлено. За последние 2 месяца в отъезде не была.

Привычные интоксикации: не курит, не пьет. Наркотики не употребляет.

Аллергологический анамнез. Аллергии на пищевые продукты и лекарственные средства не выявлено.

4. Status praesens

Кожные покровы телесной окраски, эластичность кожи не снижена, тургор ткани сохранен, влажность обычная, отёков, сыпей, папул, пустул нет. Пигментации и депигментации не выявлено. Нарушений волосяного покрова, ногтевой пластины не выявлено. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо.

Лимфатические узлы. Затылочные, шейные, околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные не пальпируются.

Мышечная система: болезненности при пальпации нет, тремора в руках и ногах не наблюдается.

Костно-суставная система: кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей без деформаций, искривлений. Фаланги пальцев не изменены. Болезненности при пальпации и перкуссии нет. Конфигурация суставов обычная, припухлостей и деформаций в области суставов нет. Гиперемии кожи, местного повышения температуры нет. Объем активных и пассивных движений в суставах не ограничен. Болезненности при ощупывании и движениях нет. Хруста, флюктуации нет.

Сердечно-сосудистая система. В области сердца сердечного горба, верхушечного толчка, сердечного толчка и других патологических пульсаций не выявлено.

В пяти классических точках аускультации выслушивается ясные, ритмичные, чистые тоны сердца. Расщепления тонов, патологических шумов, шума трения перикарда, ритмов «перепела» и «галопа» не выявлено. ЧСС — 60 сокр/мин. Ритм правильный. Пульс 60 уд. в мин., артериальное давление 13 090 мм рт. ст.

Дыхательная система. Число дыхательных движений 16 в минуту. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и спереди — в области рукоятки грудины, сзади — по околопозвоночным линиям на уровне 3, 4 грудных позвонков. Побочных дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.

Органы брюшной полости : язык розового цвета, без налета. Живот не увеличен, симметричен, при пальпации безболезненный. Напряжения мышц брюшной стенки не выявлено. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется.

Органы мочевыделения: симптом Пастернацкого с двух сторон отрицателен. Диурез нормальный.

Центральная нервная система: сознание ясное, интеллект нормальный. Нарушения сна, речи не выявлено. Координация движений не нарушена, походка свободная.

Эндокринная система. Нарушения роста не выявлены. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп отсутствует. Щитовидная железа не увеличена, поверхность гладкая. Вторичные половые признаки развиты нормально.

5. Status localis

Процесс ограниченный, воспалительный, симметричный; локализован на коже кистей и предплечья на обеих руках. Представлен очагами размером до 2 см с нечеткими границами, на поверхности которых располагаются папулы розово-красного цвета, диаметром до 5 мм, покрытые серозными корками; шелушением и пигментацией. На кистях выражены очаги лихенизации.

Диагностические приемы: красный стойкий дермографизм.

1. Клинический анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Кал на яйца глистов

4. Серологический анализ (ИФА, ЭДС)

5. Консультация психолога

6. Консультация эндокринолога

7. Консультация лор-врача

8. Консультация гастроэнтеролога

9. Консультация уролога

6. Результаты обследований

Диагноз: Истинная экзема.

Жалобы пациента

Больной в настоящее время жалоб не предъявляет.

Начало и развитие данного заболевания

. считает себя больным в течение 6 лет, когда весной 1999 года впервые появились кожные высыпания на голенях. Больного также беспокоил выраженный зуд, припухлость в зоне поражения. Пациент ни с чем не связывает начало заболевания. Обратился в дерматовенерологический диспансер, где лечился амбулаторно.

В первых числах апреля 1999 года вновь появились умеренные высыпания на коже голеней, сопровождающиеся значительным зудом и отёком. За медицинской помощью пациент не обратился. Все явления прошли самопроизвольно летом 2001 года.

28 апреля 2005 года появились единичные высыпания на голенях (от коленных суставов до голеностопных суставов). В течении недели голени покраснели, отекли, сыпь стала более выраженной, появился зуд, мокнутия. 5 мая обратился в дерматовенерологический диспансер, где было назначено амбулаторное лечение бриллиантовой зеленью и ихтиоловой мазью. Несмотря на проводимое лечение состояние больного ухудшилось , отёчность распространилась на голеностопные суставы, усилились все проявления болезни, 1 мая поднялась температура до 37,5 ˚C. На втором приёме 5 мая в диспансере была направлена в госпитальную клинику кожных болезней. В этот же день госпитализирован в отделение.

Анамнез жизни больного

Родился 25.10.1967 г. доношенным, воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями, в городскойой местности в Москве. Вскармливание искусственное. Питание полноценное и достаточное. В детстве перенес корь, болел ветряной оспой. Детские прививки делались по возрасту. Травм и операций в течение жизни не отмечено. Респираторными заболеваниями болеет редко. Состоит в браке, супруга здорова. Детей нет. Психические, венерические заболевания отрицает.

Социально-бытовой анамнез

Больной относится к социализированной группе населения. Материальная обеспеченность достаточная. Жилище благоустроенное, хорошо проветриваемое, освещенность нормальная. Питание полноценное, не вегетарианское. Одежда соответствует климато-погодным условиям и социальному статусу больного. Не курит (курил с 2002 по 2003 гг.), не злоупотребляет алкоголем.

Профессионально-производственный анамнез

Абрамов Г. Ф. имеет среднее специальное образование. В настоящий период работает. Работает слесарем. Профессиональная деятельность была связана с пребыванием на открытом воздухе.

Семейный анамнез, наследственность

Родители хронической патологии не имеют. Заболевания кожи у родителей отрицает. Состояние здоровья родственников: брат здоров. Данных о возможности влияний семейных инфекций на пациента (сифилис, туберкулез, нервно-психические заболевания, алкоголизм, болезни обмена веществ, онкологические заболевания) нет.

Иммунологический анамнез

Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных, ингаляционных, эпидермальных антигенов отрицательный: больной не отмечает связи между контактом с антигенными и непереносимостью их. Аллергологические пробы никогда не проводились. Иммунопатологию у себя и родственников отрицает.

Объективное исследование

Общее состояние больного: относительно удовлетворительное

Тип телосложения: нормостенический

Подвижность, походка: без ограничений движений, походка

Пропорциональность развития: развит пропорционально

Положение пациента: активное

Мышечная сила: тонус высокий

Поведение, характер: контактен, адекватен

Сознание: полное, ясное.

Выражение лица: осмысленное.

Видимые слизистые оболочки, волосы, ногти без патологии.

Кожа бледно-бежевого цвета. Тургор снижен, выражена складчатость. Влажность достаточная. Рубцов нет. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски. Волосы местами депигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.

Подкожная жировая клетчатка

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.

Пастозности, отеков нет.

Патологического локального скопления жира не найдено.

Мышечная система и костно-суставной аппарат

Мышцы конечностей и туловища развиты умеренно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участковгипотонии, парезов и параличей не обнаружено.

Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа,грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная. Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.

При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение подчелюстных узлов до 3 мм в диаметре — безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются подмышечные лимфоузлы — множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы не пальпируются, что соответствует норме.

Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие. Зубная формула — 5:5/6:4, есть кариозные зубы. Десны не изменены. Язык нормальных размеров и строения, налета нет. Небо, зев, без особенностей. Миндалины не выходят за пределы передних дужек.

Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется. Пульсация сонных артерий определяется с обеих сторон. Набухания и пульсации яремных вен нет. Ограничений подвижности нет.

Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Гортань не изменена. Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное — 16 в минуту. Пальпация грудной клетки информации о болевых точках не дает. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Крепитации нет.

При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный, гамма звучности сохранена.

Топографическая перкуссия легких

Параметр | Правое | Левое

Высота верхушек спереди p 4cm |

3 см над ключицей

p 4cm | 3 см над ключицей

Высота верхушек сзади

p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см

p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см

Ширина полей Кренига c| 5 см c| 5 см

Нижняя граница по линиям Граница Подвижность Граница

Парастернальная V межреберье — — —

Срединно—ключичнаяя VI ребро — — —

Передняя аксиллярная VII ребро — VII ребро —

Средняя аксиллярная VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см

Задняя аксиллярная IX ребро — IX ребро —

Скапулярная X ребро — X ребро —

Околопозвоночная остистый отросток Th _ XI —

остистый отросток Th _ XI

При аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками легких слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.

При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.

При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 0,5 см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты и области легочного ствола информации не дает. «Кошачьего мурлыканья», болезненности при ощупывании не выявлено.

Граница Относительная тупость Абсолютная тупость

см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины

Верхняя Середина III ребра IV ребро

Левая 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии —

Границы сердца соответствуют норме.

Размеры сердца: поперечник — 14 см, длинник — 15 см.

Ширина сосудистого пучка — 6.5 см.

Сердце имеет нормальную конфигурацию.

При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются нормальные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено.

Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, «пляски каротид «, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и «caput medusae» нет. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота 60 в минуту, дефицита нет, пульс напряженный, твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenus), равномерный по наполнению (pulsus alqualis), скорый по форме (pulsus celer). Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы. Аритмии нет. Артериальное давление 140/95 мм рт. ст.

Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Осмотр области желудка не дает информации. Нижняя граница определяется на 3 см выше пупка. Стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Пальпация точек Боаса, Опенховского, Мак Берни симптоматики не дает. Все отделы кишечника расположены правильно, диаметр 1,5—2,5 см, стенка эластичная, гладкая, ровная, подвижная,

безболезненная, урчания нет. Pancreas не пальпируется, что является нормой

Задний проход и наружные половые органы

Патологических изменений перианальной области и ануса в виде геморроидальных узлов, опухолевидных образований, трещин заднего прохода не обнаружено. Признаков кровотечения не отмечено. На коже патологических элементов нет.

Относительная верхняя граница по linea clavicularis dextra Середина VI ребра

Абсолютная тупость по linea clavicularis dextra сверху Нижний край VI ребра

Граница по linea clavicularis dextra снизу Совпадает с краем реберной дуги

Верхняя граница по linea mediana anterior Основание мечевидного отростка

Нижняя граница по linea mediana anterior Между верхней и средней третями расстояния от пупка до основания мечевидного отростка

Левая граница по реберной дуге Linea parasternalis sinistra

Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см

При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. Осмотр области желчного пузыря не информативен. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны.

Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро

Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XI ребро

Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra

Передний нижний полюс Linea costoarticularis

Поперечник селезенки — 6 см, длинник -12 см.

Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.

Почки и мочевыводящие пути

Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные, Зрение снижено в связи с катарактой. Слух не снижен, в наружных слуховых проходах нет серных пробок. Запахи различает. Дермографизм розовый, появляется через 15 сек, стойкий. В позе Ромберга устойчива.

Status localis

В патологический процесс вовлечена кожа правой и левой голеней от колена до голеностопных суставов. На левой голени на передней поверхности – 3 очага диаметром 4 см; на правой – сплошное поражение со всех сторон. На фоне резко ограниченной гиперемии и отечности определяются очаги поражения с плотными инфильтратами. По периферии очагов располагаются плоские серозные корочки. В области ладонной поверхности луче запястного сустава кожа лихенифицирована.

Необходимые исследования:

1. Анализ крови на ВИЧ
2. Анализ крови на гепатиты В и С
3. Общий анализ крови
4. Общий анализ мочи
5. Анализ крови на содержание глюкозы
6. Анализ крови — RW

Лабораторные исследования

Анализ крови клинический

Дата: 12.05.2005 г.

Показатель Результат Норма

Гемоглобин 147 г/л М — 132.0—164.0 г/л, М— 120—150 г/л

Эритроциты 4.57 х 10 12 /л М — (4.5-5.0) cdot 10^ 12 /л, М— (3.7-4.7) х 10 12 /л

Цветовой показатель 0,9 0.86—1.05

СОЭ 8 мм/ч М — 1—10 мм/ч, М— 2—15 мм/ч

Лейкоциты 6,3 х 10 9 /л (4.0-8.8) х 10 9 /л

Нейтрофилы палочкоядерные 1 % 1—6 %

Нейтрофилы сегментоядерные 64 % 47—72 %

Эозинофилы 5 0.5—5 %

Лимфоциты 27 % 19—37 %

Моноциты 9 % 3—11 %

Заключение: изменений в клиническом анализе крови не обнаружено.

Анализ мочи клинический

Дата: 12.05.2005 г.

Показатель Результат Норма

Цвет мочи соломенно-желтый соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная прозрачная

Относительная плотность 1.022 1.010—1.025

Белок отр. до 0.012 г/л

Эритроциты (свежие) 2 в п/зр. до 3 в п/зр.

Лейкоциты 3—5 в п/зр. М — до 3 в п/зр., Ж — до 5 в п/зр.

Заключение: изменений нет.

Анализ крови RW

Дата: 12.05.2005 г.

Анализ крови на ВИЧ

Дата: 12.05.2005 г.

Антитела к ВИЧ не выявлены.

Анализ крови на геп. В

Дата: 12.05.2005 г.

HBsAg не выявлены.

Анализ крови на содержание глюкозы

Дата: 12.05.2005 г.

Глюкоза 94 мг/дл (N = 70-110).

Диагноз и обоснование диагноза

На основании жалоб и проведенного физического исследования предполагается наличие у больного экзематозного процесса (истинная экзема, начало стадии ремиссии). Это подтверждается острым началом заболевания в 1999 году и последующим хроническим рецидивирующим течением патологического процесса на коже (летом – ремиссия, каждую осень – обострение). Пациент не может сопоставить начало болезни и её обострения с воздействием какого-либо фактора. Это является характерным для экземы. В анамнезе фигурирует предполагаемый диагноз, выставленный в 1999 г.; пациент получал соответствующее лечение, которое не привело к длительной ремиссии. Из субъективных симптомов обращает внимание выраженный зуд, уменьшающийся при использовании гормональных кремов и антигистаминных препаратов — это типичное проявление аллергического процесса. Объективно у пациента обнаруживаются характерные признаки экземы: асимметричные высыпания на эритематозном, отёчном фоне. Следует отметить, что на момент обследования гиперемия выражена умеренно, отёк незначителен, это говорит о разрешении процесса и правильной тактике лечении. Данные анамнеза указывают на то, что начало настоящего обострения протекало тяжело, с присоединением инфекции. Это привело к общим симптомам – повышение температуры. На момент исследования признаков пиодермии нет, но имеется регионарный лимфаденит, что косвенно подтверждает диагностическую гипотезу. При локальном обследовании выявляется типичные для экземы первичные и вторичные элементы, отображающие истинный и ложный (эволюционный) полиморфизм: папулы, эрозии, мокнутия, корочки, лихенификация.

Отсутствие вторичных аллергических высыпаний на теле, диагностированной хронической инфекции в организме, пиогенных элементов, отсутствие связи с травматизацией кожи предполагает истинную экзему.

Локализация процесса на коже голеней с характерными плоскими корочками, инфильтратом позволяет говорить об истинной экземе в начале стадии разрешения.

Диагноз клинический:

Дифференциальный диагноз

1. Аллергический дерматит
2. Токсидермия
3. Псориаз
4. Микозы

Терапия экземы у данного пациента должна быть комбинированной: общей и местной. Кроме медикаментозного лечения, следует применять психотерапевтические, физиотерапевтические, диетические и другие методы лечения.

1. Для воздействия на изменённую реактивность организма применяют Т-активин.
2. Витамины A, B1 , B2, B6 , B11 , B12 , C, PP, E.
3. Препараты стероидных гормонов в связи с их выраженным противовоспалительным и противоаллергическим действием. Дипроспан.
4. Озонотерапия.
5. Компрессы с 30-10% ихтиолом.
6. Курортотерапия.

Прогноз для выздоровления благоприятный: при рациональном лечении ремиссия через 1 месяц.

Профилактика

1. Соблюдение правил личной гигиены
2. Молочно-растительная диета
3. Недопустимо употребление алкоголя
4. Ограничить контакт с аллергенами (производственными и бытовыми).